ALLEGATO “B”

1. Modello per la domanda di accreditamento 

 AL DIRIGENTE DEL SERVIZIO
                                                                                                                 COMUNE DI
_________________________

OGGETTO: RICHIESTA ACCREDITAMENTO DEL SERVIZIO

 ____________________________________________________________ (nota 1)

 Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________

nato/a a ________________________________ ( ________ ) il ____________________

residente nel Comune di _____________________________________ ( __________ ) 

inVia/Piazza _________________________ n. _____, cittadinanza ________________, 

in qualità di legale rappresentante (o persona fisica) del/della _____________________ 

_________________________________________________________________ (nota 2)

denominato/a ____________________________________________________________

con sede legale nel Comune di __________________________________ ( __________ )

in Via/Piazza ________________________________________________ n. __________

codice fiscale ___________________________ partita IVA ________________________

telefono ___________________________ fax __________________________________

C H I E D E

il rilascio dell’Accreditamento per il servizio:

_______________________________________________________________________

denominato ______________________________________________________________

ubicato nel Comune di __________________________________________ ( _________ )

in Via/Piazza ________________________________________________ n. __________.

A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni (nota 3), sotto la propria responsabilità (art. 47 D.P.R. 445/2000)

D I C H I A R A

1.	che (nota 4) il soggetto richiedente l’accreditamento in oggetto:

 è iscritto al Registro delle Persone Giuridiche c/o la Cancelleria del Tribunale 

 di___________________________ al n. __________ in data _____________________________
 (solo per le Persone Giuridiche tenute all’iscrizione)

 è iscritto al Registro delle Imprese c/o la Camera di Commercio 
 di___________________________ al n. __________ in data ____________________________ 
 (solo per le Cooperative, le Società di Persone e le Società di Capitali)

 è iscritto all’Albo Regionale delle Cooperative Sociali al n.____________________________________________ in data_________________________
 (solo per le Cooperative Sociali)

 è iscritto al Registro Regionale delle Associazioni di Volontariato al n.____________________
 in data ______________________
 (solo per le Associazioni di Volontariato)

 è iscritto all’Anagrafe delle ONLUS n.____________ in data___________________________
 (solo per le altre ONLUS)

 è iscritto al __________________________________________________________________
 al n._________________ in data______________;(altri pubblici registri o albi)

2.	che per la struttura, il Comune di__________________________________________________
in data____________________ prot. n.______________ ha rilasciato l’autorizzazione al

funzionamento con Decreto del Dirigente del _______n.____

3.	che il servizio è stato autorizzato  per n. _______ posti (nota 5);

4.	che il servizio possiede i requisiti aggiuntivi di qualità per l’ accreditamento, previsti dall’art.18 del regolamento regionale n.10 del 2 ottobre 2003, attuativo della L.R. 9/2003, come risulta  dalla documentazione,  allegata alla presente, ed attestante:                                                               (nota 6)
a)	attuazione o partecipazione ad iniziative di collaborazione con altri servizi educativi della rete dell'ambito territoriale di riferimento, al fine della realizzazione di un sistema educativo integrato;
b)	previsione di momenti di formazione comune tra il personale dei servizi pubblici, privati e scuole dell’infanzia;
c)	predisposizione della carta dei servizi che dovrà anche contenere: il progetto organizzativo del servizio, modalità adeguate per consentire la partecipazione delle famiglie, metodologie e strumenti per la valutazione della qualità del servizio medesimo;
d)	documentazione attività

5.	altro                                                                                                                          (nota 7)

6. che la responsabilità del servizio per il quale si richiede il rilascio dell’accreditamento è affidata al sig.:                                           

Cognome e Nome _____________________________________________________________________
 
Luogo e Data di Nascita ________________________________________________________________

Cittadinanza__________________________________________________________________________

Residenza___________________________________________________________________________

Titolo di studio________________________________________________________________________

Esperienze di servizio__________________________________________________________________

 In...............……................................. data ....…….............................

Firma (nota 8)

________________________________________________

2. NOTE PER LA COMPILAZIONE

(1): Specificare la tipologia del servizio per il quale si chiede il rilascio dell’autorizzazione (es. nidi d'infanzia; centri per l'infanzia; spazi per bambini, bambine e per famiglie; centri di aggregazione per bambini, bambine e adolescenti; servizi itineranti; servizi domiciliari di sostegno alle funzioni educative familiari; servizi di sostegno alle funzioni genitoriali.).
(2): Cooperativa sociale, Associazione, Fondazione, Ditta Individuale, Società Privata (s.n.c., s.r.l., ecc.), Comune di ........................, Ente Religioso, altro......
(3): Art. 76 D.P.R. n. 445/2000, commi 1, 2 e 3: 
“Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 
Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale”.
(4): Le notizie di cui al punto 1) vanno indicate solo da parte dei Soggetti o Enti iscritti nei Registri o Albi a cui si fa riferimento.
(5): Le informazioni di cui al punto 3 vanno indicate solo per i servizi che prevedono una specifica ricettività di posti sulla base dei requisiti strutturali stabili dal regolamento regionale n.10 del 2.10.03
(6): I documenti devono essere allegati, oppure, se già in possesso di pubblici uffici, può esserne soltanto indicato il relativo deposito.
(7): Altre eventuali notizie utili ai fini dell’istruttoria.
(8): La firma non deve essere autenticata:
- quando viene apposta in presenza del funzionario addetto alla ricezione dell’istanza;
-	quando l’istanza viene trasmessa, anche per via telematica (es. fax), unitamente a una fotocopia di un documento di identità di chi la sottoscrive.

Spazio per l’autenticazione

 Si attesta che la su estesa dichiarazione è stata resa e sottoscritta in presenza del sottoscritto dal/dalla 

Sig./Sig.ra...............................................................................................................................................

nato/a a ..............................................................................il..................................................residente a

.......................................................................in Via/Piazza....................................................n.............,

- identificato/a a mezzo di .................................................................................................................... -

che è stato/a previamente informato/a sulle responsabilità e sulle sanzioni penali stabilite dalla legge 

per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni.

 In............................................ addì.........................................

 IL FUNZIONARIO INCARICATO

 ............................................................

Spazio per l’ufficio ricevente l’istanza

 La su estesa dichiarazione è stata sottoscritta in presenza del sottoscritto dal/dalla 

Sig./Sig.ra...............................................................................................................................................

nato/a a ..............................................................................il..................................................residente 

a..................................................................in Via/Piazza....................................................n.............. 

-	identificato/a a mezzo di .............................................................................................................. 

 In............................................ addì.........................................

 IL FUNZIONARIO ADDETTO

 ........................................…....................

2 Modello per il rilascio dell’accreditamento del servizio

Comune di _______________________________________ ( _______ )

ACCREDITAMENTO N. ________ DEL _________

IL DIRIGENTE DEL SERVIZIO _________________

Vista la Legge regionale 13 maggio 2003, n.9
Visto il Regolamento regionale

AUTORIZZA L’ACCREDITAMENTO

Del Servizio

Denominazione:___________________________________________________________

Sede:___________________________________________________________________

Tipologia:________________________________________________________________

Capacità Ricettiva: _____________

Soggetto titolare

Denominazione:___________________________________________________________

Natura Giuridica:__________________________________________________________

Sede:___________________________________________________________________

Codice Fiscale_________________________ Partita IVA _________________________

Dati del responsabile della struttura

Cognome e Nome:_________________________________________________________ 

Luogo e Data di Nascita:____________________________________________________

Residenza___________________________________Cittadinanza:__________________ 

Eventuali prescrizioni ed annotazioni
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 _____________________________, in data ____________.

IL DIRIGENTE DEL SERVIZIO

____________________________________